单病种质量控制统计表
确诊病种名称姓名出生年月住院天数住院天数入院时间出院时间住院总费用治疗费药费费用手术费耗材费检验费医学影像费其他痊愈好转诊疗结果无效有无并发症死亡
科室：主任签字：
性别科别
死亡时间：死亡原因：
上报日期：
f附件4：
单病种质量控制汇总表（月报）
姓名性别年龄住院号出院诊断是否符合住院天数医疗费用预后（治愈好转致残死亡）
是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□
科主任：＿＿＿＿＿＿
日期：＿＿＿＿＿＿
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