四川省申请认定教师资格人员教育教学基本素质和能力审查表
姓名出生日期毕业学校及时间所学专业
曾用名
性别出生地
民族
最后学历（学位）
（照片）
近期2寸免冠彩照
现从事专业
专业技术职务
通讯地址
邮政编码
身份证号码
Email
申请认定何种教师资格
申请任教学科
原取得何种教师资格认定时间
认定机构
证书编号
试讲内容（课程）
测试项目
1
实现教学
1
目的能力
掌握课程教
2
材内容能力
教学组织
3
能力
4
教学基本
专家评分
2
3
4
5
6
7
f素养
运用现代教育技术和
5教具（实验、实践）
能力
6
教学效果
专家评分汇总
试讲总平均分
教育教学基本素质和能力测试总成绩
面试成绩
试讲成绩
评议组专家意见
总人数参加人数
同意人数
学科（专业）评议组组长
（签名盖章）
年月日
表决意不同意人数
见弃权人数
备注
教师资格专家审查委员会审查意见
f主任委员公章
（签名盖章）年月日
总人数参加人数
同意人数
备注
表决意不同意人数
见
弃权人数
备注
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