统筹区外转诊申请表》经副主任医师以上人员或科主任签字，，医务医保管理部门审核盖章，报本市医疗保险经办机构审批后转外地治疗，在转诊指定的医疗机构发生的医疗费用按规定给予报销。每次转诊市外审批有效期为6个月。参保人转市外治疗期间，需再次转诊的，应重新办理转诊手续。第二十五条经审批同意的异地就医参保人符合规定的基本医疗费用，由本市医疗保险经办机构按本市基本医疗保险有关标准给予相应的待遇。长期异地就医人员的普通门急诊统筹待遇包干费用，按照本市基本医疗保险有关文件执行。第二十六条参保人在本市异地就医费用合作的统筹地区的指定医疗机构就医所发生的符合规定的医疗费用，由异地定点医疗机构按相关规定给予记账结算。基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施目录范围及价格标准按照就医地基本医疗保险有关规定执行，待遇标准按本市基本医疗保险有关标准给予支付。第二十七条已经办理异地就医确认手续的参保人临时回本统筹区内就医，在定点医疗机构发生急诊留院观察及急诊住院，符合规定的医疗费用，由参保人先垫付医疗费用再申办零星医疗费报销，其他医疗费用医疗保险基金不予支付。已办理异地就医确认手续的参保人，因急诊、抢救在定点医疗机构需要进行急诊留院观察或住院的，相关医疗费用由个人垫付，符合规定的医疗费用结算后到市医疗保险经办机构办理零星医疗费报销。已办理门特、门慢待遇确认的参保人，临时回本市就医的，零星医疗费报销连续时间不超过6个月。第五章零星医疗费报销管理第二十八条参保人零星医疗费的报销范围包括：一符合本办法规定异地就医范围的基本医疗费用二因待遇追溯、系统故障等客观原因未能在定点医疗机构记账结算的基本医疗费用
f三参保人因患病急诊或抢救，以及病情治疗特殊需要，经本市医疗保险经办机构核准，在本市统筹区内非本市定点医疗机构住院或急诊留院观察发生的基本医疗费用四符合医疗保险政策规定的其他特殊情况。第二十九条参保人办理零星医疗费报销时需提交以下基本资料：一社会医疗保险凭证正、反面复印件二财政部门印制的医疗费用专用收据或税务部门印制的发票原件加盖医疗机构的收费业务用章三医疗费用开支明细汇总清单含项目名称、剂型、剂量、规格及项目单价等四就医医疗机构盖章的诊断证明材料五办理住院医疗费用报销的，应提供住院病历首页、出院小结复印件加盖医疗机构病历档案管理专用章六根据市医r