院感持续质量改进报告本
项目部门负责人启用时间
手卫生依从性院感科20110401
2011年制
f医院医院持续质量改进记录表
2011年度护理部46月手卫生依从性异常改善措施单编号：201101
1监测项目：手卫生依从性低
2预期目标：手卫生依从性85
3检测结果：1月手卫生依从性438
4问题叙述：
1护理病人之前及后未洗手；
2无菌操作前未洗手或操作后洗手不规范；
3脱手套后未洗手；
4护理不同病人后未洗手。
5原因分析：
主观原因：1手卫生意识不强；
2护理人员怕麻烦，未养成良好的手卫生习惯。
3对实习生带教老师未做好规范示范。
客观原因：1护理人员配备不足、工作繁忙；
2手卫生相关内容及操作培训不足；
3监督力度不足，管理上不够重视；
4手卫生设施不够完善。
6是否展开调查与改进：√□展开PDCA调查与改进□偶发性异常不需调查
计划（Pla
）
实施Do
1规范执行医院手卫生作业流1全民手卫生相关知识及作业流程培训
程
（21228）
2时间：201121至20113302改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗
手液、擦手纸21215
3每治疗车配备速干手消毒剂21215
4向院办申请增加护士人力配备，弹性排班
21330
5全科室手卫生相关知识理论及操作考核
222228
6院感质控员实时检查手卫生执行情况
21330
7护士长每日暗访手卫生执行情况，总结问题所
在，全科知晓并整改215330
总结、再优化（Actio
）1手卫生依从性有所提高2手卫生培训规范化，作为每年新护士培训课程。
检查（Check）手卫生相关知识理论考试：平均分94分手卫生操作考：平均成绩93分手卫生检查评价：
3月份手卫生依从性895
f一、项目：手卫生依从性二、与手卫生依从性有关的警讯事件：为乙型肝炎伴消化道大出血病人护理后未
及时洗手，就为其他病人进行护理操作。三、成立改进小组
组长
成员：
四、改进前现场调研
对2011年1月份手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下：
1注：
项目
总检查护理病无菌操作前脱手护理不同不合格率
数
人之前未洗手或操套后
病人
合
时间
及后未作后洗手不未洗后未洗手格
洗手
规范
手
数
第一周
35
8
4
2
6
204286
合格率平均值
4385
第二周
28
2
3
1
4
10642
第三周
20
1
4
1
3
955
第四周
16
0
2
2
3
7562
五、解析（鱼骨图）手卫生依从性差原因分析
方法
手卫生教育培训不足
手卫生意识不强未养成良好的手卫生习惯
人员
制度
管理上不够重视，全员手卫生氛围不足
洗手设r