债权申报表
编号：
债权人名称
债权人证件号码
受委托人姓名及证件号
债权人通讯信息
联系人联系地址联系电话
债权人银行账户信息
账户名：账号：
申报债权数额（未特别注明的，均为人民币元）
本金：其他（利息、违约金等）
开户行：
财产担保情况担保物：
担保金额：
债权起诉（仲裁）是否起诉（仲裁）□是□否
情况
是否已申请执行□是□否
有无生效裁决□有□无已执行金额
包括债权发生的经过、债权数额、相关依据以及计算标准等。
基本事实与理由（多笔债权的，请分项列明；可另行
附件说明）
备注
请将债权人证件、债权申报表、申报表附件、证据材料等一同提交，并在后附的《申报文件清单》中列明。
申报人（代理人）签章：
申报时间：
年月日
管理人签收人：
接收时间：
年月日
f申报债权人名称：
申报文件清单
编号：
文件名称
页数
是否原件
1债权人身份证
2授权委托书
3委托代理人身份证
4律师执业证、律所指派函
5债权申报表
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17债权人声明和保证：本公司人保证所提交的上述文件均真实、有效。上述文件与原件相一致，不存在任何变造、伪造等情形，否则，本公司人自愿承担由此产生的一切法律责任。
申报人（代理人）签章：
提交时间：
年月日
管理人签收人：
接收时间：
年月日
fr