广东省家庭经济困难学生认定申请表
学校年级班别（专业）院（系）宿舍学（籍）号姓名身份证号家庭人口数性别民族户口（转入学校户口的学生填写入学前户口）家庭成员在学人数出生年月□城镇□农村
学生基本情况
1建档立卡户□是□否2特困供养人员□是□否3城乡最低生活保障户□是□否家庭情况4特困职工子女□是□否7父母一方抚养□是□否1残疾□是□否健康状况5城镇低收入困难家庭□是□否6孤儿□是□否8烈士子女、因公牺牲军人警察子女□是□否
2患重大疾病□是□否
如是残疾，请选择类别：□视残□听残□智残□其他：残疾等级：□一级□二级□三级□四级省（自治区）联系电话□自有□租赁□其他年龄与学生关系工作（学习）单位市县（市、区）家庭人均年收入购车情况联系电话镇（街道）（门牌号）（人民币元）
户籍地址家庭信息邮政编码住房情况姓名
□无车□小轿车□货车□农机车从业情况文化程度年收入（元）健康状况
家庭成员情况（直系亲属，含祖父母）
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f家庭主要收入来源类型1工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入；。学生已获资助情况。影响家庭经济状况有关信息
家庭遭受自然灾害情况。家庭遭受突发意外事件：。家庭欠债情况。其他情况：。
签章
本人保证所填资料真实，并同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。
本人是同学的（□父亲□母亲□监护人），该同学所填资料真实，同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。学生家长或监护人手写签名：
□情况属实□其他学生户籍所在地村委会（居委会）意见经办人手写签名：
□情况不属实
单位名称：
手写签名：年月日
年年□情况属实月日□其他（补充相关内容）
月
日
□情况不属实
学生户籍所在地乡（镇）或街道意见
经办人手写签名：单位名称：年月日
乡（镇）或街道信息
详细通讯地址邮政编码联系电话
注：1本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用，可复印。请如实填写，到户籍所在地村委会（居委会）、乡（镇）或街道核实、盖章后，连同相关证明材料交到学校。2家庭成员健康状况主要填写是否患重大疾病，是否残疾及等级。3选择性项目必须填写。4斜体字在填写时请删除。5涂改无效。
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