附表1
广东省家庭经济困难学生认定申请表
年级班别（专业）宿舍（高校学生填写）学（籍）号性别民族户口（转入学校户口的学生填写入学前户口）家庭人口数家庭成员在学人数出生年月□城镇□农村
学校院（系）（高校学生填写）姓名身份证号
学生基本情况
1建档立卡户□是□否2特困供养人员□是□否3城乡最低生活保障户□是□否家庭情况4特困职工子女□是□否7父母一方抚养□是□否1残疾□是□否健康状况5城镇低收入困难家庭□是□否6孤儿□是□否8烈士子女、因公牺牲军人警察子女□是□否
2患重大疾病□是□否
如是残疾，请选择类别：□视残□听残□智残□其他：残疾等级：□一级□二级□三级□四级省（自治区）联系电话□自有□租赁□其他年龄与学生关系工作（学习）单位市县（市、区）镇（街道）
（门牌号）
户籍地址家庭信息邮政编码住房情况姓名
家庭人均年收入购车情况联系电话
（人民币元）
□无车□小轿车□货车□农机车从业情况文化程度年收入（元）健康状况
家庭成员情况（直系亲属，含祖父母）
生活不会辜负努力的人
f家庭主要收入来源类型（只能选填其中一项。1工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入；2离退休金、基
影响家庭经济状况有关信息
本养老金、基本生活费、失业保险金；3继承、接受赠予、出租或出售家庭财产获得的收入；4存款及利息，有价证券及红利、股票、博彩收入；5经商、办厂以及从事种植业、养殖业、加工业扣除必要成本后的收入；6赡养费、抚扶养费；7自谋职业收入；8其他应当计入家庭的收入）。
学生已获资助情况（时间、受资助的具体项目、受助金额人民币元）。
（如无以下情形，只需填写“无”）：
家庭遭受自然灾害情况：（时间最近两年内发生、损失金额、人员伤亡等具体描述）。家庭遭受突发意外事件：（时间最近两年内发生、损失金额、人员伤亡等具体描述）家庭欠债情况：（时间、原因、金额人民币元）其他情况：（时间、人员）。。。
签章
本人保证所填资料真实，并同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。
本人是同学的（□父亲□母亲□监护人），该同学所填资料真实，同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。学生家长或监护人手写签名：
□情况属实□情况不属实□其他（补充相关内容）学生户籍所在地村委会（居委会）意见经办人手写签名：
单位名r