附表1
广东省家庭经济困难学生认定申请表
年级班别(专业)宿舍(高校学生填写)学(籍)号性别民族户口(转入学校户口的学生填写入学前户口)家庭人口数家庭成员在学人数出生年月□城镇□农村
学校院(系)(高校学生填写)姓名身份证号
学生基本情况
1建档立卡户□是□否2特困供养人员□是□否3城乡最低生活保障户□是□否家庭情况4特困职工子女□是□否7父母一方抚养□是□否1残疾□是□否健康状况5城镇低收入困难家庭□是□否6孤儿□是□否8烈士子女、因公牺牲军人警察子女□是□否
2患重大疾病□是□否
如是残疾,请选择类别:□视残□听残□智残□其他:残疾等级:□一级□二级□三级□四级省(自治区)联系电话□自有□租赁□其他年龄与学生关系工作(学习)单位市县(市、区)镇(街道)
(门牌号)
户籍地址家庭信息邮政编码住房情况姓名
家庭人均年收入购车情况联系电话
(人民币元)
□无车□小轿车□货车□农机车从业情况文化程度年收入(元)健康状况
家庭成员情况(直系亲属,含祖父母)
生活不会辜负努力的人
f家庭主要收入来源类型(只能选填其中一项。1工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入;2离退休金、基
影响家庭经济状况有关信息
本养老金、基本生活费、失业保险金;3继承、接受赠予、出租或出售家庭财产获得的收入;4存款及利息,有价证券及红利、股票、博彩收入;5经商、办厂以及从事种植业、养殖业、加工业扣除必要成本后的收入;6赡养费、抚扶养费;7自谋职业收入;8其他应当计入家庭的收入)。
学生已获资助情况(时间、受资助的具体项目、受助金额人民币元)。
(如无以下情形,只需填写“无”):
家庭遭受自然灾害情况:(时间最近两年内发生、损失金额、人员伤亡等具体描述)。家庭遭受突发意外事件:(时间最近两年内发生、损失金额、人员伤亡等具体描述)家庭欠债情况:(时间、原因、金额人民币元)其他情况:(时间、人员)。。。
签章
本人保证所填资料真实,并同意授权民政部门通过信息核对系统,对所填资料进行查询、核对。
本人是同学的(□父亲□母亲□监护人),该同学所填资料真实,同意授权民政部门通过信息核对系统,对所填资料进行查询、核对。学生家长或监护人手写签名:
□情况属实□情况不属实□其他(补充相关内容)学生户籍所在地村委会(居委会)意见经办人手写签名:
单位名r