宿迁市第二医院2016年第一季度护理不良事件案例成因分析报告
为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院一直开展鼓励上报护理不良事件上报制度。现将我院2016年第一季度不良事件报告统计分析如下：
一、2016年第一季度护理不良事件汇总
护理不良事件项目
次数比率
护理不良事件项目
次数比率
输液外渗、外漏
0
违背操作规程1
跌倒坠床
1
烫伤
0
投诉
0
针刺
0
给药错误
1
输液反应
0
腕带标示错误
0
漏执行医嘱（治疗0
护理）
走失
1
查对错误
0
管道滑脱
1
压疮
1
1
f2
f二、主要不良事件分析：
（一）跌倒坠床1例：
护士
患者
对患者评估不到位
入院宣教告知不到位
陪护不到位
对跌倒重视
床护栏未拉
身体不适
跌倒坠床
原因不够
对跌倒防范
地面滑
措施不到位
科室
环境
（二）给药错误1例：
认知因素
低年资护士缺乏相关药学知识
管理因素
警示教育不够
护士思想不重视
薄弱环节督导不到位
操作不带执行单违反操作流程
未严格执行身份识别制度
行为因素
护理人力不足
实习护士独立进行操作
未严格执行查对制度
其他因素
用药错误
信息系统不完善
3
f三、发生护理不良事件主要原因1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现不良事件。具体表现在用药查对不严，输错液体、发错口服药或漏用药。2、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位等。3、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，无带教监管独立操作，导致护理不良事件的发生。4、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。如：标本漏送，漏发口服药等。5、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：输液病人巡视，各种安全告知后，安全防范措施的落实的监管等。6、科室对新上岗护士培训不到位，在专科知识未掌握牢固的情况下急于安排单独值班。7、护理部对重点环节、重点科室的管理力度不够。四、预防护理不良事件发生措施1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。
4
f2、严格执行遵守“三查八对”制度，确保各项治疗及护理准确无误。科室组织全体护理人员学习细化查对制度执行r