项目编号□□□□□□□□□□□□
市口腔专业医疗技术临床应用能力技术审核申请书
技术名称：申请单位：主管部门：申请时间：
种植牙
禾新医院
市卫生局
年
月
日
市口腔医学会二○年月
f申请须知
一、本申请表的容均为真实信息；二、严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规，确保医疗安全；三、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床应用信息，按期接受评估；四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报市卫生局；五、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的，报请市卫生局决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的不得申请。
项目负责人阅知并签章
日期
14
f填表说明
一、本市辖区凡申请医疗技术临床应用的医疗机构，均应填报本表。
二、申请书各项容，必须实事，容真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。
三、所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格，经卫生行政部门注册在本单位的在编或正式聘用人员。
四、本申请书一式六份，用A4纸打印。五、电子版申请书一份（刻录成光盘）。六、本申请书应附如下资料：1医疗机构执业许可证副本及其复印件（加盖单位公章）、相关人员资质证书和培训证书2医疗机构医学伦理审查报告（附：伦理委员会成员、专业、职务、职称等情况）3该技术的相关管理制度和风险防预案4与本项目相关的医疗器械或药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件（加盖公司及医疗机构公章）5国外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料6卫生行政部门要求的其他相关文件。七、项目编号由市口腔医学会填写。
14
f一、医疗机构基本情况
名
称禾新医院
性
质■综合性医院□专科医院
其它：
医院等级二
级
等
其它：外资
总占地面积2900平方米床位数100
在编人员203人
单位地址徐汇区钦江路102号
邮政编码
200233
医疗机构主管部门
市卫生局
医疗机构联系人
烁
联系（手机）
项目联系人
烁
联系（手机）
电
子che
sla
dseedc
传
真
61957800
14
f相应诊疗科全科、科、外科、妇产科、儿科、口腔科、中医科、精神科、医疗美容科、康目复医学科、麻醉科、医学检验科、医学影像科登记情况
相应科室设外科、科、医学影像科、麻醉科r