安全生产检测检验机构资质认定
申请书
申请机构：
申请级别：
申请日期：
安徽省安全生产监督管理局制
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f申请须知
1本申请书用计算机打印，签名之处由签名人签字。2本申请书有关项目填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编排页码。3本申请书所选“□”内打“√”。4本申请书须经申请机构法定代表人签名、申请机构盖章有效。5本申请书适用于初次认定、增项认定、变更认定、换证认定的申请。6本申请书中的租用设备是指由申请机构的人员进行操作并对租用的设备进行维护，能控制其校准状态。对于申请机构与设备出租机构是合作关系的情况应属于分包。7《申请书》的电子版格式可在省安全监管局网站下载（网址：wwwa
huisasafetygovc
）申请材料一式3份。所有材料的打印件、复印件均使用A4白色胶版纸，统一编写页码。经审查决定准予资质许可的，按照修改定稿的申报材料另报电子版光盘2张用于存档。
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f一、申请机构概况
名称地址邮政编码电子信箱联系人姓名固定电话主持工作负责人固定电话法定代表人固定电话主管单位名称法人执照证书编号组织机构代码初次获得安全生产检测检验机构资质证书号及获得日期注册资金（万元）传真电话网址职务移动电话职务移动电话职务移动电话
二、申请类型及证书状况
□初次□增项（原证书号：□变更（原证书号：□换证（原证书号：有效期至：有效期至：有效期至：）））
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f三、申请机构基本信息
申请机构设备设施特点：□固定□离开固定设施的现场□临时□可移动
申请机构参加能力验证计划情况：最近3年内参加能力验证计划共申请机构人员及设备设施：申请机构始建于职称设施名，中级职称年，现有在编人员名，注册安全工程师名，其中专业技术人员名）。主要仪器设备名（高级台（套），主要次，参加检测检验机构间比对共次。
台（套），仪器设备设施原值
万元。
申请机构技术能力：申请的检测检验领域为：申请的检测检验能力范围：产品产品类别申请批准的授权签字人：（名）项
申请机构从事与安全生产相关的检测检验工作经历：
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f四、申请机构特殊信息
对检测检验分包项目的说明（若有请填写）：
对检测检验租用设备的说明（若有请填写）：
申请机构已取得国家重点实验室或其他检测检验资质情况（若有请填写）：
申请机构多场所情况的说明（若有请填写）：
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f五、申请书附表
附表1：申请的检测检验能力范围附表2：申请批准的授权签字人一览表附表21r