编号：
市（县）建安字（2010）第
号
河南省建设工程安全施工措施
审查备案表
工程名称：绿都塞纳春天一期工程
工程地址：洛阳市洛龙区香山路以南、长兴街以东
建设单位（盖章）：洛阳绿都置业有限公司
监理单位（盖章）：中汽智达（洛阳）建设监理公司
施工单位（盖章）中国建筑第五工程局有限公司：
河南省建设厅监制二○一○年月日
1
f一、基本情况
工程名称工程地址结构建筑面积（规模）开工时间建设单位项目负责人勘察单位单位负责人设计单位单位负责人监理单位总监理工程师施工单位项目经理安全生产许可证证号电话电话资质等级电话资质等级电话资质等级电话资质等级绿都塞纳春天一期工程洛阳市洛龙区香山路以南、长兴街以东层数造价竣工时间
备注
2
f二、安全施工措施有关情况项目审查或落实情况
施工组织设计（方案）危险性较大的分部分项工程专项施工方案施工现场的总平面布置图和安全标志布置图施工现场三通一平、五牌一图、安全宣传标语和安全警示标志预防主要伤害发生的措施，包括：防高处坠落、防触电、防机械伤害、防物体打击、防坍塌、防火灾、防中毒文明施工的主要措施，包括：大门、围墙、场地、宣传栏、食堂、住宿、药箱、公厕临时设施规划方案和已搭建的情况施工现场安全防护设施搭设（设置）计划施工进度计划安全措施费用计划及落实证明办理工伤保险、意外伤害保险、安全生产风险抵押金的证明施工单位企业经理（法人）与项目经理签定的安全生产目标责任书项目入场人员安全培训情况（含分包队伍）施工现场安全生产事故应急救援预案
3
f三、施工单位企业经理（法人）、项目经理、安全管理人员名单
序号姓名性别年龄岗位资格证号考核证号电话
四、工程监理单位人员名单
序号姓名性别年龄职务资格证号电话
4
f五、建设单位项目负责人及安全管理人员名单
序号姓名性别年龄职务电话
六、施工单位特种作业人员名单
序号姓名性别年龄工种资格证号发证日期
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f七、起重机械设备及施工机具一览表
序号设备名称规格型号台数生产厂家生产许可证号产品合格检测证号报告安全状况
6
f建设单位意见（盖章）项目负责人签字：年月日
监理单位意见（盖章）总监理工程师签字：年月日
施工企业意见（盖章）企业法人签字：年建委（建设局）安全监管部门（机构）审查意见（盖章）签字：年月日月日
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