东莞市第八人民医院东莞市儿童医院
护理个案书写记录表
姓名李洪佳
记录时间2017616
病人资料：住院号
236033
姓名张灿希住院时间20170216
住院诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重Ⅱ型呼吸衰竭2、肺部感染
住院经过：患者缘于10年余来反复出现咳嗽，晨起时为主，咳少量白色粘痰，咳嗽时间不定以夜间及晨起时咳嗽明显，呈单声咳嗽，咳嗽每年持续时间约23个月，多于冬春季发作，多次于我院及住院，无胸痛咯血，无心悸，无腹痛腹泻，无呕吐，多次在我院住院治疗，诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，给予抗感染、化痰等治疗，症状好转，但反复发作，2天前再次出现咳嗽加重，痰液增多，为黄色粘痰，能咳出，活动后气促明显，双下肢乏力，颜面部及双下肢浮肿，进行性加剧，无咯血，无胸痛，无夜间阵发性呼吸困难，2小时前出现意识障碍，为浅昏迷状态，遂来我院就诊，门诊拟“慢性阻塞性肺疾病急性加重、慢性肺源性心脏病”收住我科。患者发病以来，精神差，胃纳差，大便需灌肠，有肛门排气，小便量少，近期体重减少2kg。入院查体：T36℃，R12次分，P89次分，BP13784mmHg，SpO256。神志呈浅昏迷状态，GCS7分（E1V2M4），急性病容，双眼睑及颜面部水肿，双侧瞳孔等圆等大，直径约为25mm，对光反射存在，唇色发绀，呼吸浅慢，桶状胸，肋间隙变宽，叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，。双中下肺可闻及大量中小水泡音。心界向左扩大，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部膨隆，触软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未闻及血管杂音，肠鸣音正常。双下肢肢体肌力约3级，双下肢重度凹陷性水肿。辅助检查：床边血气分析（8Lmii
）吸氧：PH70，PCO2大于130mmHg，PO2124mmHg。诊断依据：1老年男性，慢性病程。2、因“反复咳嗽咳痰10年余，再发伴气促2天，意识障碍2小时”入院。查体：SpO256，双肺可闻及大量中小水泡音。四肢及颜面部水肿。鉴别诊断：需与支气管扩张鉴别：长期慢性咳嗽、咳脓臭痰，肺部听诊可闻及湿音，影像学检查可见局部支气管呈囊状或柱状扩张。行胸片及肺部CT检查，进一步明确有无呼吸衰竭、感染的病原体，明确肿瘤有无他处转移等。疾病简介：阻塞性肺气肿是由慢性支气管闫或其它原因逐渐引起的细支气管狭窄，终末细支气管远端气腔。过塑充气，并伴有气腔壁膨胀、破裂而产生。其病因不完全清楚，一般认为与引起慢支的各种因素和遗传因素有关。主要临床表现是咳嗽、咳痰症状基础上出现逐渐加重的呼吸困难，严重者常发生通气不足，导致呼吸衰竭。其并发r