工伤保险待遇申领表
申领单位（盖章）：
申请人填写
姓名
单位开户行：公民身份证号码
工伤认定结论
用人单位是否在规定时间内提交了工伤认定申请
用人单位是否按规定缴纳了工伤保险费
账号：
联系电话
年月日备注
劳动能力鉴定结论
医疗费用
核定数额
医疗（康复）待遇
住院伙食补助费、异地就医往返途中交通、食宿费
此栏由社保机构填写
康复费辅助器具费
一次性伤残补助金
伤残待遇：伤残等级（护理等级（
））
一次性工亡医疗补助金伤残津贴护理费
伤残津贴与养老金差额
工亡待遇：因公死亡（）停工留薪期内死亡（停工留薪期满死亡（
丧葬补助金一次性工亡补助金供养亲属抚恤金小计
）供养亲属1：）供养亲属2：
供养亲属3：
填表说明：1、此表由申请人和社保机构填写，社保机构留存。2、伤残津贴、护理费、供养亲属抚恤金的备注项填写三项待遇的调整情况。
社保机构（盖章）
负责人：
财务科：
复核：
审核：
f示范文本
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