低5052四级手术仅1例。3、关节及近关节手术少18例六、护理质量：1、优质护理质量有待提高责任护士不知晓患者信息；患者不知晓责任护士、医师姓名；患者头发乱、指甲过长、床单凌乱。2、护士对应急预案流程掌握不全面七、院感管理：1、医生手卫生依从性差。2、医生换药有不不戴口罩、帽子现象。八、“三必6S”管理1、病房环境卫生情况差。2、护士更衣室地面物品品摆放乱。三、整改指施1、组织认真学习《病历书写基本规范》利用每日早会时间加强运行病历质量监管检查结果与当月绩效挂钩同类问题连续出现加重处罚。2、严格执行落实医疗核心制度规范医疗行为强化风险意识对病人或家属做有效的沟通告知。3、学习《抗菌药物临床应用管理办法》认真执行医院《抗菌药物临床应用管理实施细则》下周请药学室人员到科室进行合理用药检查督导。
f4、提高认识转变观念对符合进入临床路径管理的病例必须纳入路径管理提高入组率；组织科内根据收治的病种制定新的病种路径版本扩大路径病种覆盖面；修订骨科路径表单使之更便于管理。5、请院感办到科室进行院感检查指导、培训。6、每周四上午定为科内大查房时间提前由医疗质量管理员筛选出典型病例。7、每周五下午为科室卫生日并进行检查结果纳入绩效考核。四、院领导点评1为建立健全科内质量管理体系不让科室质控小组活动流于形式要求质控科牵头指导全院各料质控小组根据本料实际情况制定一级质量控制方案方案应包括工作计划、监测指标、控制目标、主要措施、效果评价、信息反馈及考评奖惩等内容科室每月召开一次质控小组会议对上月质控活动进行科内反馈。各项质控工作及质控流程要形成长效机制。2科室每月质控小组会议应对本科医疗、护理、院感、药事、临床路径、继续教育、劳动纪律、设备管理、“三必6S”管理、安全管理等整体运行情况进行全方位点评内容涵盖要全面、综合性要强。3科室质控小组会议反问题必须具体到人包括存在问题的当事人有无整改有无对其整改后的跟踪记录具体处罚措施、有无与个人绩效挂钩都要详细、真实记录并反馈给科内所有人员。科室管理不能“失之于宽、失之于软”科主任及护士长一定要严把质量关。4对于运行及终末病历的质控检查结果要有明确的奖惩措施，质控
f小组会议不仅要点评存在缺陷的病历而且对于优秀病历也要进行科内展示认真学习。5对医疗质量、医疗安全、医德医风、医疗护理核心制度等方面的核心内容应作为科内一级r