万合二中贫困寄宿生生活补助申请表
姓名性别身份证号学籍卡号照片联系电话监护人姓名家庭住址监护人农村信用社银行帐号□1、父母双亡，无任何经济来源；□2、父母双残或单残，造成家庭经济特别困难；□3、父母中有弱智或精神不正常，丧失劳动能力，造成家庭经济特别困难；□4、学生本人残疾，造成家庭经济特别困难；□5、家庭经济困难的烈士子女和少数民族学生；□6、父母（或监护人）持有当地政府部门出具的有效低保证明材料（农村特困群众和城市低保户子女）；□7、父母一方已故或单亲家庭，造成家庭经济特别困难；□8、因不可抗拒的自然灾害，造成家庭经济特别困难；□9、家庭成员久病无能力医治，造成家庭经济特别困难；□10、人口较多，劳动力少导致家庭经济困难的；□11、其他原因造成家庭经济困难。申请人签名：年月日
年级班级
健康状况
申请理由
班级意见班主任签名：年月日（公章）
学校评定小组意见年（公章）月日
公示后审核意见学校负责人：年附件：村（居）委会及相关贫困证明材料（公章）月日
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