【附件】
姓名Name出生日期DateofBirth
健康诊断书
CertificateofHealth性别Sex□M男□F女电话号码Pho
eNumber
照片Photo※钢印或骑缝章
护照号码PassportNumber
地址Address
检查内容
Physicalexami
atio
a
dChestXray
身高Height
体重Weight
血压BloodPressure
cm
Kg

检查日DateofChest1胸部X线检查□2痰结核菌检查□3结核菌素试验□
I结果1Result非特异所No
specific□非活动性结核I
activeTB□活动性结核ActiveTB□→31传染性I
fective□非传染性No
i
fective□→32感受性结核Drugse
sitiveTB□多剂耐性结核MDRTB□
4血液检查□
mmHg
II治疗结果2Treatme
tOutcomesForperso
whohasTBhistory治疗中U
dertreatme
t□完治Cured□完了CompletedTreatme
t□治疗失败Failed□治疗漏落Defaulted□
对上述项目进行了检查。
Theexami
atio
wasperformedasabove
执照号码Lice
seNo
医生姓名NameofPhysicia

签名
检查结果
Summaryoftheexami
atio
对受检者停留的意见
Remarksaboutexami
ee’sdomesticstay
仔细检查的必要性
Additio
alcloseexami
atio
以上是对受检者健康状态的结果与评估。
Weherebycertifythattheexami
eesheathstatusisassessedasabove
月日
年
无锡市第五人民医院印章
f注意事项
1、本检测仅工作日开展；需带好护照或身份证；2、流程：
挂号
医师核对身份并开具胸部DR检查单；
护士站测量身高、体重、血压；
胸部DR结果异常
胸部DR片检测
医师填写“进一步检测沟通书”并双方签字
胸部DR片结果正常
医师开具检验单进行检测测
根据结果，医师填写“健康诊断书”并签名
医务科盖章
进一步检测沟通同意书
经过初步检测，目前该接受检测者需要接受进一步检测尚可排除活动性肺结核可能，院方与接受检测者沟通后决定做下列检测：□痰结核菌检查□血液检查（结核感染T细胞检测）□胸部CT检查
f□其他
上述检测的必要性、所产生的费用及出具报告时间均已告知并理解。
医师签名：
接受检测者签名：
日期：
日
期：
fr