中医诊所备案所需材料
一、申报材料一式3份（1）中医诊所备案信息表带背书）。（2）医疗机构名称核定申请表（工商核名单）。（3）医疗机构法定代表人简明材料。（法定代表人签字表、法定代表人任职证明、任职履历表、身份证）（法人机构需要【事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记登记证书等】，个人举办不需要）。（4）医疗机构主要负责人简明材料（医务人员聘用意向书、主要负责人签字表、履历表、从事卫生经历、相关证件复印件）。（5）拟选医疗机构用房产权证明及房屋使用意向证明（一楼起临街独立商业用房）。（6）建筑设计平面图。（按实际比例尺作图并标识清楚，指示明晰）。1100全标尺标明上下水门窗排风及污水处理。（7）诊所设备清单。（8）卫生技术人员目录及所有卫生技术人员相关证件复印件。（9）委托办理人员签字（诊所备案非主要负责人办理，而是委托他人办理的，需提供委托书，应包括委托人和被委托人的姓名、身份证号码，委托人需亲笔签名）。二、附件：
1
f中医诊所备案信息表
编号：诊所名称诊所地址法人名称
（个人举办不填写此项）
法人资质证明编号
（个人举办不填写此项）
法定代表人
（个人举办不填写此项）
姓
名
联系电话
身份证号码姓名联系电话
身份证号码主要负责人医师资格证编码医师执业证编码执业类别姓名其他医师
（可另附页）
执业范围执业类别执业范围执业证书编码
药学人员
（选填，可另附页）
姓名
专业
执业证书编码
（或其他资质证书编码）
护理人员
（选填，可另附页）
姓名
专业
执业证书编码
医技人员
（选填，可另附页）
姓名
专业
执业证书编码
（或其他资质证书编码）
2
f诊所房屋平面布局图
（可另附页）
诊所设备清单
（可另附页）
所有制形式经营性质诊疗范围
中医诊疗技术和方法（中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术除外）
国有□营利性□诊疗科目
集体□
股份□私有□
其它□
非营利性□
中医（专长）医师执业范围
备案人签字（盖章）
本机构（人）承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。备案人（盖章）签字：年签字：年月日月日
委托办理人签字
县级人民政府中医药主管部门意见
备案机关盖章：
审核人签字：年月日
注：1、本表格一式三份。一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管r