超过12小时的STEMI患者的再灌注策略浙江大学医学院附属第一医院_朱建华宣天明急性ST抬高性心肌梗死的早期再灌注治疗一直是临床上受到高度关注的问题，通过大量的动物试验和临床研究发现，如果在心梗早期开通梗死相关血管可以减少梗死心肌范围，保留心室功能并提高生存率，且这种获益是时间依赖的（timedepe
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t）。因此，目前公认对症状开始12小时内就诊的急性ST抬高性心肌梗死患者应尽早行再灌注治疗，ACCAHA和ESC的指南均将其作为I类推荐。但是，临床上有大量的患者因为各种原因就诊时距症状出现已超过12小时，据多项临床研究（GRACE、TETAMI）的统计，这些患者占了所有因急性心肌梗死就诊患者的1240％。因此，对这类患者的处理策略是实践中常见的问题，然而由于缺乏大规模的临床研究，对这类患者的治疗策略一直存在争议，这里我们将对这个问题进行讨论。1溶栓治疗的地位Reimer等在1977年提出急性血管闭塞后心肌坏死为渐进性发展的一个过程，并在6小时左右达到高峰，即著名的“波前现象”（WaveFro
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），自此以后，临床医生认识到早期开通梗死相关血管的重要性。药物溶栓是最早得到研究并证实有效的再灌注治疗方法，然而溶栓的有效性与梗死时间明显相关。TIMI研究表明，24小时内使用链激酶可以使45％的闭塞血管恢复TIMI3级血流，而在超过6小时后使用链激酶将使这个比例下降到17％。在GUSTO1研究中，心肌梗死后2小时内溶栓的30天死亡率为55％，4小时后再溶栓的死亡率将上升而至9％。可见溶栓的作用随着梗死时间的延长而逐渐消失，其中最大的原因是随着时间的推移血栓机化的程度增加，从而导致溶栓开通血管成功率的下降。此外，晚期使用溶栓药物更容易造成出血和心梗后心脏破裂也是导致死亡率增加的一个重要原因。因此，目前的指南均只推荐溶栓治疗应用于12小时以内的STEMI患者。然而，考虑到介入治疗相较于溶栓在血管开通成功率和出血发生率上的优势，许多学者对12小时的界限是否同样适用于介入治疗提出质疑。2介入治疗的价值对于超过12小时的急性ST抬高性心肌梗死是否应行介入治疗，ACCAHA和ESC的指南均做出了一定程度的讨论。其中，2008年的ESC指南认为，对于超过12小时就诊而症状或心电图提示有持续心肌缺血的患者应该行PCI再灌注治疗（IIa类推荐，C级证据）；对于1224小时就诊而无症状的患者可以行PCI治疗（IIb类推荐，B级证据）；对于超过24小时就诊而无缺血症状的患者不应对梗死相关血管行PCI治疗（IIIr