14
f本人参加考核程序（考核周期内个人职业道德、业务水平、工作成绩）
□一般程序□业务水平免测试程序□简易程序
个人述职报告
医师定期考核表（适用于简易程序）姓名：医师基本信息学历：专业技术职务：性别：毕业学校：年龄：从事专业：聘任时间：年月
15
f执业类别：（临床、口腔、公卫、中医）医师资格证书号码：医师执业证书号码：注册执业所在医疗机构名称：考核周期：考核信息考核完成时间：考核机构名称：年年月至月年日
执业起始时间：
年
月
月
□具有12年以上执业经历，在考核周期内无不良行为记录
□具有5年以上执业经历，在考核周期内有良好行为记录
适用简易程序理由
良好行为记录：
医师注册执业机构（公章）年月日
个人述职报告
述职人：□
年
月
日
同意本人述职
执业机构意见
□
不同意本人述职
医师注册执业机构（公章）年考核结果月日
16
f□
合格
□不合格
考核机构（公章）年月日
备注
注：1在选定的“□”打“√”2考核不合格原因、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况及其它需说明的问题记入备注栏医师定期考核表（适用于业务水平免测试程序）姓名：学历：专业技术职务：医师基本信息性别：毕业学校：年龄：从事专业：聘任时间：年月年月
执业类别：（临床、口腔、公卫、中医）医师资格证书号码：医师执业证书号码：注册执业所在医疗机构名称：考核周期：年年月至月年日
执业起始时间：
月
考核信息考核完成时间：考核机构名称：
考核周期内是否发生医疗事故并负主要责任或完全责任：□是
□否
完成工作数量：
□合格
□不合格
完成工作质量：考核意见总评：□合格
□合格
□不合格
□不合格
医师注册执业机构（公章）年月日
□
合格
职业道德□评定考核意见
不合格
医师注册执业机构（公章）年业务水平测评月日
免测试理由：
□
在考核周期内按规定通过住院医师规范化培训
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f□
在考核周期内通过晋升上一级专业技术职务考试
医师注册执业机构（公章）年月日
对工作成绩的复核意见：
□同意
□不同意
对职业道德的复核意见：考核结果
□同意
□不同意
考核结论：
□合格
□不合格
考核机构（公章）年月日
备注
注：1在选定的“□”打“√”2考核不合格原因、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况及其它需说明的问题记入备注栏
医疗机构执业医师基本情况登记表
（参加□一般程序□业务水平免测试程r