，核心期刊每篇6分，统计源期刊每篇4分。医师提前考核申请表年医月日性别：年龄：职称：
姓名：科室：
专业：
师
医师资格证书号码：医师执业证书号码：
基
拟执业注册医疗机构名称：是否具有简易程序考核条件：是否
本
简易程序理由：
信
息申申请理由：
请考核周期理年月至年月
由同意提前考核：意不同意提前考核理由：是否
见
考核机构：二Ｏ年月日
注：不同意提前考核的，考核机构将理由书面通知本人。
12
f医师考核结果复核申请表年医月日性别：年龄：职称：
姓名：科室：
专业：
师
医师资格证书号码：医师执业证书号码：
基
作出不合格结论的考核机构：考核机构作出不合格结论的理由：
本
信
息申申请理由：
请申请人：理二ＯＯ年月日
由意同意复核：不同意复核理由：复核机构：二ＯＯ年月日是否
见
注：不同意复核，考核机构将理由书面通知本人。医师定期考核表（适用于一般程序）姓名：学历：专业技术职务：医师基本信息性别：毕业学校：年龄：从事专业：聘任时间：年月年月
执业类别：（临床、口腔、公卫、中医）医师资格证书号码：医师执业证书号码：注册执业所在医疗机构名称：考核周期：年年月至月年日
执业起始时间：
月
考核信息考核完成时间：考核机构名称：良好记录
奖励、完成政府指令性任务、取得技术成果和推广应用成熟医疗技术情况：□无考核意见不良记录行政处罚、处分、医疗事故（完全或主要责任）□无□有□有（合格、不合格）
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f完成工作数量：
□合格
□不合格
完成工作质量：
□合格
□不合格
总评：□合格
□不合格
医师注册执业机构（公章）年月日
□
合格
职业道德评定
□
不合格
医师注册执业机构（公章）年考核意见月日
测评方式：理论知识考试：□测评结果：业务水平测评□合格技能知识考核：□□不合格
免测评条件：□在考核周期内按规定通过住院医师规范化培训□在考核周期内通过晋升上一级专业技术职务考试考核机构（公章）年月日
对工作成绩的复核意见：
□同意
□不同意
对职业道德的复核意见：考核结果
□同意
□不同意
考核结论：
□合格
□不合格
考核机构（公章）年月日
备注
注：1在选定的“□”打“√”2考核不合格原因、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况及其它需说明的问题记入备注医师定期考核个人述职表
医师基本信息
姓名执业注册所在单位
性别
专业技术职务
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