经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他□
厕所
1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕□
禽畜栏
1无
2单设
3室内
4室外
□
f健康体检表
姓名：
编号□□□□□□□□
体检日期
年
月
日
责任医生
内容
检查项目
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮症11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛状19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
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体温
℃
脉率
次分钟
呼吸频率
次分钟
血压左侧右侧
Hg
身高
cm
体重
Hg
一
腰围
cm体质指数BMI
般老年人健康状态1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意
状
自我评估
况老年人生活自理1可自理（0～3分）
2轻度依赖（4～8分）
能力自我评估3中度依赖（9～18分4不能自理（≥19分）
老年人1粗筛阴性认知功能2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分
老年人1粗筛阴性
情感状态2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分
mmmmkgKgm2
□□
□
□
锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
□
体育锻炼每次锻炼时间
分钟坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
□□□
吸烟状况1从不吸烟
2已戒烟
3吸烟
□
吸烟情况
日吸烟量平均
支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
生
饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天
□
活
日饮酒量平均
两
方
饮酒情况
是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：
岁
□
式
开始饮酒年龄
岁近一年内是否曾醉酒1是2否
□
饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他
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1无2有（工种
从业时间年）
□
毒物种类粉尘
防护措施1无2有
□
职业病危害因素
放射物质
防护措施1无2有
□
接触史
物理因素
防护措施1无2有
□
化学物质
防护措施1无2有
□
其他
防护措施1无2有
□
f口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹
□
脏
口腔齿列1正常2缺齿
3龋齿
4义齿假牙
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器
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
功
视力左眼
右眼
（矫正视力：左眼
□
右眼
）
能
听力1听见
2听不清或无法听见
□
运动功能1可顺利完成2无法独立完成任何一个动作
□
眼底1正常2异常
□
皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
□
巩膜1正常2黄染3充血4其他
□
淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他
□
桶状胸：1否2是
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