档案号：
居民健康档案封面
编号□□□□□□□□□□□□□□□□□
居民健康档案
姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：
小榄镇永宁居委会
建档单位：中山市小榄镇永宁卫生院
小榄镇永宁社区卫生服务中心
建档人：
责任医生：
建档日期：
年月日
f个人基本信息表
姓名：
编号□□□□□□□□
性别1男2女9未说明的性别0未知的性别
□出生日期□□□□□□□□
身份证号
工作单位
本人电话
联系人姓名
联系人电话
常住类型1户籍2非户籍
□民族01汉族99少数民族
□
血型1A型2B型3O型4AB型5不详RH：1阴性2阳性3不祥
□□
文化程度职业
1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中
8小学9文盲或半文盲10不祥
□
0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员
3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员
及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业
□
婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况
□
医疗费用1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗支付方式4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他
□□□
药物过敏史1无2青霉素3磺胺4链霉素5其它
□□□□
暴露史1无2化学品3毒物4射线
□□□
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤
7脑卒中
疾病8严重精神障碍9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病
既
□确诊时间年月□确诊时间
年月□确诊时间
往
□确诊时间年月□确诊时间
年月□确诊时间
13其他年月年月
史手术1无2有：名称①
时间
名称②
时间
□
外伤1无2有：名称①
时间
名称②
时间
□
输血1无2有：原因①
时间
原因②
时间
□
父亲□□□□□□
母亲□□□□□□
家族史遗传病史残疾情况
生活环境
兄弟姐妹□□□□□□
子女□□□□□□
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8严重精神障碍9结核病10肝炎11先天畸形12其他
1无2有：疾病名
□
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾
□□□□□□
厨房排风设施1无
2油烟机3换气扇4烟囱
□
燃料类型
1液化气2煤
3天然气4沼气5柴火6其他□
饮水
1自来水2r