中山大学附属第一医院医疗安全（不良）事件报告表
附件2
医疗安全（不良）医疗安全（不良）事件报告表
年月日时分事件发生日期：事件发生日期：年月日时分
报告日期：报告日期：
A．患者资料患者资料
1性别：男女2年龄：3职别：4诊疗时间：年月日时分
5临床诊断：6在场相关人员或相关科室
B．不良事件情况
7．事件发生场所：8．不良后果：无急诊门诊住院部医技部门行政后勤部门其它
有（请写出）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
9事件经过可另加附页
C．不良事件类别
信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其它传递方式错误治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件方法技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌消毒错误、体位错误等药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件导管操作事件：静点滴漏渗、导管脱落断裂堵塞、连接错误等医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食禁水、无约束固定、烧烫伤事件等质控科制表2009年12月营养与饮食事件：如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等放射安全事件：如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、未告知先签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字同意等非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间。医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件；不作为事件：医疗护理工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的不良后果加重等事件其它事件：非上列之异常事件。
f中山大学附属第一医院医疗安全（不良）事件报告表D不良事件的等级D不良事件的等级
Ⅰ级事件
Ⅱ级事件

Ⅲ级事件
Ⅳ级事件
E．事件发生后及时处理与分析
导致事件的可能原因：
事件处理情况（提供补救措施或改善建议）：
不良事件评价（主管部门r