入
院
记
录
姓名：出生地：姓名：123出生地：山东性别：性别：女职业：工人年龄：54入院日期：20104219：00民族：汉年龄：岁入院日期：民族：记录日期：录日期：201042114：10婚姻：病史陈述者：婚姻：已婚病史陈述者：患者本人主诉：主诉：发现左下肢浅静脉迂曲扩张5年。现病史：现病史：患者于5年前无意中发现左下肢浅静脉迂曲扩张，伴小腿酸胀，无发热、疼痛，无间歇性跛行，当时患者未在意，年来静脉迂曲逐渐加重，1周前出现左小腿红肿疼痛，遂来我院就诊，B超检查示以“左大隐静脉曲张，浅静脉炎”在当地诊所给予抗炎治疗，效果较好，现来我院要求手术治疗，收住院。患者自发病来一般情况好，大小便无异常，无其他特殊不适。既往史：患者既往身体健康，否认肝炎、结核病史，否认手术和外伤史，否认食物和药既往史物过敏史，预防接种随社会进行。个人史：个人史：生于原籍，无外地和疫区居住史，无特殊不良嗜好，平素精神无异常。月经婚育史：月经规律，14月经婚育史Lmp51岁已婚，配偶及子女体健
家族史：家族史：否认家族中遗传病史。T368℃体格检查BP12080mmHgP79次分R19次分BP中年女性神志清，精神好。营养发育好自主体位查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，光敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率规整，79次分未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及。脊柱四肢活动正常。膝腱、跟腱反射正常，双侧巴氏征未引出。专科检查：左下肢浅静脉迂曲扩张，以小腿为重，无色素沉着、溃疡形成，深静脉通畅试验。辅助检查2009414B超示：左大隐静脉曲张、浅静脉炎初步诊断：初步诊断：左大隐静脉曲张2009421900首次病程记录病例特点：病例特点：1中年女性，因发现左浅静脉迂曲扩张5年入院。2体检：左下肢浅静脉迂曲扩张，以小腿为重，无色素沉着、溃疡形成，深静脉通畅试验。3辅助检查：2009414B超示：左大隐静脉曲张、浅静炎初步诊断：初步诊断：左大隐静脉曲张诊断依据：诊断依据：1左浅静脉迂曲扩张5年；2查体可见左下肢浅静脉迂曲扩张，以小腿为重，无色素沉着、溃疡形成，深静脉通畅试验）。3B超示：左大隐静脉曲张、浅静炎鉴别诊断：鉴别诊断：诊断明确，无须鉴别。诊疗计划：1完善术前检查；诊疗计划
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