受理编号：
受理时间：
《保健食品经营企业卫生许可证》申请表
申请事项申请企业名称申请企业地址所属行政区经办人姓名经办人固定电话经办人移动电话经办人联系地址邮政编码填写日期年月日申领《保健食品经营企业卫生许可证》
填表须知1、填表前确知应享有的权利和应承担的义务。2、申请表封面的项目为必填项目，请认真如实填写申请表中的各项内容。3、申请企业对所提交申请表、文件、证件等申请材料的真实性、有效性和合法性负全部责任。4、其它需提交的申请材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册，并逐页加盖公章，如申请企业未有公章，法定代表人或企业负责人需逐页签字。有条件可同时提交电子版一份。5、提交材料属复印件的，均需提供原件核对。6、申请企业提交的材料和表格应当打印，或用黑色、蓝黑钢笔、签字笔认真填写。7、申请企业提交的文件、证件应当整洁，不得涂改。申请表格确需涂改的，必须由法定代表人（或企业负责人）签字或被授权能够补正材料的经办人签字确认。有公章的企业还应加盖公章。
深圳市药品监督管理局制
1
f表1
序号
1
申请材料目录（请在所提交材料前的（
）内打“√”）
（）《保健食品经营企业卫生许可证》申请表（共5页：①封面；②申请材料目录；③企业基本情况；④申请企业（拟）经营保健食品的清单。）
2（）深圳市《保健食品经营企业卫生许可证》行政许可告知承诺书3（）法定代表人和企业负责人的身份证（复印件）4（）《授权委托书》原件、经办人身份证复印件（申请企业经办人不是法人代表或企业负责人本人时提交）
5（）工商行政管理部门出具的企业名称证明文件（复印件）6（）保健食品卫生和质量管理制度（包括经营场所和仓库卫生管理制度；人员培训制度；人员健康管理制度；保健食品采购、贮存、销售制度；人员岗位职责）（复印件）
7（）质量管理机构负责人、质量负责人和食品卫生管理人员的聘用文件（复印件）8（）从业人员的健康证明文件（复印件）9（（10（（（11从业人员的保健食品专业知识培训合格证（复印件）a、经营场所和仓库的《房屋租赁合同》（复印件）b、房屋产权证明文件（复印件）c、委托配送保健食品的合同或者意向书（复印件）经营场所和仓库（贮货区或柜）的总平面图和设备设施布局平面图（复印件，平面图上须标明用途、面积、尺寸）（）商场超市的营业执照（复印件，商场超市或在商场超市内申请保健食品经营的企业提供）12r