高等学校学生及家庭情况调查表
学校：
姓名
院（系）：
性别手机号码家庭人口数□是□否是否有特困救助证省市□是□否是否孤残□是□否区县联系电话学号
专业：
入学前户口□孤儿□残疾是否单亲
班级：
民族□城镇□农村□父母离异□一方亡故□是□否
学生本人基本情况
家庭通讯信息
身份证号码政治面貌是否有低保证
是否有优抚证
□是□否
是否烈士子女村组邮编
详细通讯地址是否来自国家级贫困县姓名年龄与学生关系
街道乡镇
（区号）－就业状态1年收入（元）健康状况2
工作（学习）单位（学校）
家庭成员情况
家庭人均月收入影响家庭经济状况有关信息
（元）。学生本学年已获资助情况
。。
家庭遭受自然灾害情况3：家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：家庭成员长期患重病情况4：家庭因何原因欠债情况：
。家庭遭受突发意外事件：
。。。
其他情况：学生家庭所在地村经办人签字：（居委会）和乡（镇、（加盖公章）街道）两级民政部门盖章
。
经办人签字：（加盖公章）年月日
签章
学生本人
学生家长或监护人
民政部门信息
详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－
填表说明：1就业状态：在岗、下岗、退休、失业、无业、务农、打工、辍学、小学、初中、高中、大学；2健康状况：良好、偏差、极差、大病、残疾；3自然灾害：洪涝、雪灾、旱灾等；4长期患重病：白血病、尿毒症、癌症等；5家庭成员，包括同住的祖父（母）外祖父（母）。
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