可证办理工作程序》第四条许可证申领条件相应规定的证明材料；□√5环境保护主管部门要求提供的其他资料：
所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。
法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。
4
f法定代表人签字：
日期：
5
f辐射安全许可内容申请（一）放射源
（本表按规划设计规模量填写）
规划装置名称
规划生产、销售、规划生产、销售、规划设计的
使用的放射性核使用的放射性核放射性总活度
素名称
素类别
（贝可）
活动种类
无
工作场所名称
6
f工作场所名称
无
辐射安全许可内容申请
（二）非密封放射性物质
（本表按规划设计规模量填写）
工作场所等级
规划设计的放射性核素名称
规划设计的日等效最大操作量
（贝可）
规划设计的最大等效年用量
（贝可）
活动种类
7
f辐射安全许可内容申请（三）射线装置
规划装置名称
3005周向探伤机2505定向探伤机
（本表按规划设计规模量填写）
规划生产、销售、使用的射线装置类别
规划生产、销售、使用的射线装置数量
活动种类
Ⅱ类
1台
使用
Ⅱ类
1台
使用
工作场所名称
探伤室内探伤室内
8
f机构名称
管理人员负责人负责人成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员
辐射安全与环境保护管理机构
及专兼职管理人员表
XXX有限公司
电话XXXXXXX
姓名XXXXXXXXXXXX
性别男女男男
职务或职称总经理安全防护
无损检测责任人无损检测
工作部门行政生产办质检质检
专兼职专职专职专职专职
9
f监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表
仪器名称报警仪报警仪巡测仪
型号
FYⅡ型FYⅡ型
JB4000型
购置日期201020102010
仪器状态良好良好良好
备注
辐射防护用品（含个人剂
量监测）
X射线工作人员巳配备了个人剂量器。
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f辐射工作人员登记表
姓名性别年龄工作岗位
XXXXXXXXX
女24
辐射管理
男46无损检测责任人
男24
无损检测
毕业学校
XXX学院XX学校XX中学
学历及专业
大专中专高中
辐射安全与防护培训时间20XX年X月20XX年X月20XX年X月
备注
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f县（区）环保部门预审意见：
经办人：
公章：年月日
省辖市环保部门审批意见：
经办人：
公章：年月日
注：此页供省辖市环保部门负责辐射安全许可证r