受理编号：环辐证申（）号受理日期：年月日
辐射安全许可证申请表
申请单位XXX有限公司（盖章）申请日期20XX年XX月X日
江苏省环境保护厅制
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f填表说明
一、本表适用于向省、省辖市环境保护行政主管部门申请辐射安全许可证，此表一式伍份，省级环境保护行政主管部门留两份备案，许可证申请单位、市、县（市）环境保护行政主管部门各留一份备案。二、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。三、申请单位应如实填写，内容准确完整。申请表及所附材料均使用A4规格纸
打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。四、申请活动的种类和范围
（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源（医用）、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ
类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如销
售Ⅱ类放射源和Ⅲ类放射源，使用Ⅲ类射线装置。（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范
围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。五、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB188712002）确定。六、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。七、报省环保行政主管部门审批的，送交所在地省辖市或县（市）环保行政主管部门签署预审意见，预审合格后报送省环保行政主管部门审批。报省辖市环保行政主管部门审批的，送交所在地县（区）环保行政主管部门签署预审意
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f见，预审合格后报送省辖市环保行政主管部门审批。
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f辐射工作单位基本情况
申请单位名称XXX有限公司申请单位地址XXXXXXXX
名称X射线探伤室
工作场所名称
名称
法定代表人
XXX
辐射安全与环境保护管理机构
厂部办公室
联系人
XXX
地址车间内北侧
XXXXX邮编
XXXXXX负责人XX
地址
负责人
地址
负责人
身份证号码XXXXXXXXXXXXX
负责人
XXXXXXXX
联系电话
XXXXXXXXXXXXX
申请活动的种类使用Ⅱ类X射线装置
和范围
所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”）□√1企业法人营业执照或事业单位法人证正、副本复印件及法定代表人身份证复印件；□√2经审批的环境影响评价文件□√3已有或拟有放射源和射线装置明细表；□√4满足《江苏省辐射安全许r