痛：1无有
□
2
包块：1无有
□
2
查
腹部肝大：1无有
□
2
体
脾大：1无有
□
移动性浊音：1无2有
□
2单侧3双侧不对
下肢水肿1无
称4双侧对称
□
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消
足背动脉搏动失
□
未及异常
4前列腺异常5其
肛门指诊12
触痛3包块他
□
乳腺1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他
□□□□
外阴1未见异常2异常
□
阴道1未见异常2异常
□
妇科宫颈1未见异常2异常
□
宫体1未见异常2异常
□
附件1未见异常2异常
□
其他
辅
血常规
血红蛋白__________gL白细胞_______×109L血小板______×109L其他____________________________________
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________
f助检
尿常规其他____________________________________
查
空腹血糖_________________mmolL或___________________mgdL
心电图1正常2异常
□
10
f尿微量白蛋白___________mgdL
2阳
大便潜血1阴性
性
□
糖化血红蛋白

乙型肝炎
2阳
表面抗原1阴性
性
□
血清谷丙转氨酶
UL
血清谷草转氨酶
UL
肝功能白蛋白
gL
总胆红素
μmolL
辅
结合胆红素
μmolL
血清肌酐
μmolL
血尿素
助检
肾功能血钾浓度
mmolL血钠浓度
mmolLmmolL
查
总胆固醇
mmolL甘油三酯
mmolL
血脂血清低密度脂蛋白胆固醇
mmolL
血清高密度脂蛋白胆固醇
mmolL
2异
胸部X线片1正常
常
□
腹部B
1正2异
超
常常
□
B超
1正2异
其他
常常
□
2异
宫颈涂片1正常
常
□
其他脑血管疾病
肾脏疾病
1未发
现
2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作
6其
他
□□□□□
2糖尿病肾
1未发现病
3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
6其
他
□□□□□
现存主要健康问题
心脏疾病血管疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭
6心前区疼痛7其他
□□□□□□
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他
□□□
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他
□□□□
神经系统疾病1未发现2有
其他系统疾病1未发现2有
入出院日期
住院史

原因
医疗机构名称
□
□
病案号
f住院治疗情况
家庭病床史
建撤床日期

原因
医疗机构名称
11
病案号
f药物名称
1
主要用药2情况3456
非免疫1规划预防接种史2
3
名称
1体检无异常2有异常健康异常1评价异常2异常3异常4
用法
用量用药时间
服药依从性1规律2间断3不服药
接r