健康体检表
姓名：
编号□□□□□□□□
体检日期
年月日
责任医生
内容
检查项目
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
症11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25
状其他
□□□□□□□□□□
体温
℃
脉率
次分钟
呼吸频率
次分钟
血压
左侧右侧
mmHgmmHg
身高
cm
体重
kg
一
腰围
cm体质指数（BMI
般老年人健康状态1满意2基本满意3说不清
5不满
楚
状
自我评估
4不太满意
意
况老年人生活自理1可自理（0～3分）
2轻度依赖（4～8分）
能力自我评估3中度依赖（9～18分4不能自理（≥19分）
老年人1粗筛阴性
认知功能2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分
老年人1粗筛阴性
情感状态2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分
1每
锻炼频率天
2每周一次以上3偶尔4不锻炼
Kgm2□□□□
□
体育锻炼每次锻炼时间
分钟坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
2已戒
3吸
吸烟状况1从不吸烟
烟
烟
□□□□
吸烟情况
日吸烟量平均
支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
1从
3经常4每
生
饮酒频率不
2偶尔天
□
活
日饮酒量平均
两
方
饮酒情况
是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁
式
1是2
开始饮酒年龄
岁近一年内是否曾醉酒
否
饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他
1无2有（工种毒物种类粉尘
职业病危害因素接触史
放射物质物理因素
从业时间年）
防护措施1无2有防护措施1无2有
防护措施1无2有
□
□□□□□
□□
□□
f防护措施1无2
化学物质
有
□
其他
防护措施1无2有
□
9
f口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹
脏
口腔齿列1正常2缺齿
3龋齿
4义齿假牙
器
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
功
视力左眼
右眼
（矫正视力：左眼
右眼
能
听力1听见
2听不清或无法听见
运动功能1可顺利完成2无法独立完成任何一个动作
眼底1正常2异常
皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
2黄染3充血4其巩膜1正常他
淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他
□□□□
□）
□□□□
□□
桶状胸：1否2是
□
肺
呼吸音：1正常2异常
□
2干罗音3湿罗音4其
罗音：1无
他
□
心率：
次分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐
□
心脏杂音：1无2有
□
2
压r