健康体检表
姓名：床号
体检日期内容症状
年
月
日检查
责任人项目
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他1体温℃次分钟cmcmcm1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频率体育锻炼每次锻炼时间锻炼方式饮食习惯生活方式吸烟情况1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖吸烟状况日吸烟量开始吸烟年龄饮酒频率日饮酒量饮酒情况是否戒酒开始饮酒年龄饮酒种类口脏器功能查视听力力腔平均1从不吸烟平均支岁2两岁1是2否（4义齿假牙右眼）戒烟年龄岁2已戒烟3吸烟1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼45分钟坚持锻炼时间年脉血体率压重左侧右侧次分钟mmHgmmHgkg
呼吸频率一般状况身腰臀高围围
体质指数腰臀围比值
老年人认知功能老年人情感状态
1从不2偶尔3经常4每天1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：17岁
近一年内是否曾醉酒５其他
1白酒2啤酒3红酒4黄酒3龋齿
口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿左眼右眼咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生（矫正视力：左眼
1听见2听不清或无法听见1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
运动功能皮肤
f体
巩
膜
1正常2黄染3充血4其他1未触及2锁骨上2是3腋窝4其他
3绝对不齐4双侧对称
淋巴结
桶状胸：1否肺
呼吸音：1正常2异常罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他次分钟2有心律：1齐2不齐
心腹
脏部
心率杂音：1无
压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有脾大：1无2有移动性浊音：1无2有
下肢水肿足背动脉搏动肛门指诊乳腺外阴阴道妇科宫颈宫体附件其他
1无
2单侧
3双侧不对称
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他1未见异常1未见异常1未见异常1未见异常1未见异常2异常2异常2异常2异常2异常
空腹血糖r