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学校：
姓名基本情况政治面貌专业身份证号学习情况成绩排名：必修课家庭户籍家庭经济情况

学年）国家励志奖学金申请审批表
院系：
性别民族学制
学号：
出生年月入学时间联系电话

（名次总人数）实行综合考评排名：是□；否□门如是，排名：（名次总人数）
门，其中及格以上城镇□农村□
家庭人口总数
家庭月收入
人均月收入
收入来源
家庭住址日期大学期间主要获奖情况奖项名称
邮政编码颁奖单位
申请理由
（200字）
申请人签名（手签）：年月日
f推荐理由
（100字）
推荐人（辅导员或班主任）签名：年月日
院（系）意见院系主管学生工作领导签名（签章）：年月日
经评审，并在校内公示学校意见励志奖学金。
个工作日，无异议，现报请批准该同学获得国家
（学校公章）年月日
制表：江西省学生资助管理中心
2012年版
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