孤独症儿童感知觉评估表
儿童姓名：评估次数评估日期儿童年龄评估员
性别：第一次
岁月
出生年月日第二次
岁月
中心：第三次
第四次
岁月
岁月
代号
12
评估范围
评估项目
视觉注视
注视光线刺激注视颜色刺激
评估记录（P、E、F或X）
参考年龄
06月
06月
3
灵活追视
★4
视觉追视飘动物体
追视
5
追视快速运动物体
46月612月1218月
★6
辨认熟悉人物的面孔
（如：爸爸、妈妈）
7
辨认自己的影像
56月1215月
★8
视觉辨认常见物品
9
视觉辨认辨认1种颜色
1224月1620月
10
辨认2种颜色
2226月
11
找出两种不同的颜色
3538月
12
指出图形拼块的正确位
置
13
视觉指出动物拼块的正确位
记忆置
14
及重完成物品拼板
15
整
完成动物拼图
3439月3439月4549月4549月
16
颜色积木配对
4549月
备注
f171819★202122
★2324
★25▲26
听觉27282930
31
3233
▲34★35
★36
37触觉
3839404142
杯下寻物
视觉偏好
对图画感兴趣表现出使用惯用眼
母亲叫名有反应
听觉反应
听觉注意
对突发声作出反应
听到两侧或身后响声，头会转向声源注意声音
专心聆听音叉响声
专心聆听秒表
别人叫自己名字时会作出反应，而对其它名字则没有反应。聆听响板声及转向声源
聆听哨子声及转向声源
听觉辨别
聆听摇铃声及转向声源
分辨声音的长、短、强、弱、块、慢分辨生活中和自然界的各种声音辨听常见的乐器声
触觉反应
分辨2种以上的铃声或节奏音对东西碰撞身体时，做出适当的反应对3种不同触觉刺激作出反应对自己的衣物湿了有反应凭触觉配对物品
触觉辨别
凭触觉挑选常见物品凭触觉区分轻重凭触觉区分干湿
触摸物体的形状
触觉触摸物体按大、小排列
5862月2025月3036月06月06月36月
06月56月89月612月
715月715月715月2436月
2436月
3648月4860月
36月
012月
1224月
2436月2436月3648月3648月4860月6072月
f43★44
45464748
49
50★51
525354
55
味觉嗅觉
记忆触摸物体按轻、重排列
味觉反应
味觉辨别
对3种不同味道作出反应分辨酸、甜味道
分辨咸、苦味道
辨别食物的冷热
味觉记忆
辨别各种味道的浓和淡（如：甜味）辨别食物的软、硬和滑、粗识别混合味道的食物
嗅觉反应
嗅觉辨别
对3种不同气味作出反应分辨香、臭气味
依气味配对
嗅觉记忆
根据气味，指出或说出常见的食物根据气味，说出两种水果的名称
6072月012月
1224月1224月2436月3648月
4860月
6072月012月
1224月4860月2436月
2436月
备注r