儿童姓名：评估次数评估日期儿童年龄评估员
【自闭症、孤独症】自闭症、孤独症儿童自理评估表
性别：
出生年月日
中心：
第一次
第二次
第三次
岁月
岁月
岁月
第四次岁月
序号
★1▲2▲3▲4▲567★8▲9▲10▲11▲12▲13▲1415★16★17
评估范围
评估项目
吸吮吸吮奶瓶内的液体
合唇吃汤匙里的食物
评估记录（P、E、F或X）
参考年龄
06月
06月
喝汤匙里的水或饮料
612月
喝用吸管喝饮料自己用杯子喝水
1224月2436月
咀嚼咀嚼软的固体食物
1621月
咀嚼硬的固体食物
1621月
进食
用手指把食物放进口中用汤匙进食
1224月2530月
用叉子取食物
2436月
把食物扒入口中进食方
式用刀切软的食物
3648月3648月
将饮料从小水壶里倒出来用筷子夹食物
4860月4860月
撕开食物的包装袋
4860月
如厕
表示如厕需要
如厕前以手势、沟通图或声音表示如厕需要主动说出如厕的需要
1224月2436月
备注
f★18★19★20
★21★22★23
★24
★25
2627▲28▲29▲303132▲33▲343536373839▲40★41★42★43
穿衣梳洗
主动到厕所里排尿、排便坐便盆如厕
如厕技能
如厕前自己拉下裤子及内裤如厕后自己拉上裤子及内裤如厕后自己洗手
分辨男女厕所的符号
大便后，撕下所需的卷装厕纸，折叠好，准备清洁大便后用厕纸清洁干净将脱到脚掌部的袜子完全脱掉推脱鞋子
脱拉袜子
脱下长裤脱
脱外套或衬衫
拉开拉链
解开大纽扣
脱T恤
穿鞋子
穿长裤
穿外套或衬衫
穿扣合大纽扣穿T恤
穿有脚后跟的袜子
拉合拉链
用毛巾擦嘴
擦用毛巾擦手洗手会擦干
3648月
1618月2430月
3036月
2436月3648月6072月
6072月
1224月
2436月2436月2436月2436月2436月3648月4860月3648月3648月3648月3648月4860月4860月4860月1224月1224月2436月
f44454647★48★4950★51★52★53★54★55★56★57★58
★59
★60★61★62★63★64★65★66★67
用毛巾仔细擦脸
用牙刷粗略的刷牙
刷用清水漱口
用挤有牙膏的牙刷刷牙用肥皂洗手
拧干湿毛巾洗洗毛巾
洗脸
自己洗澡
梳头发自己用梳子将头发梳理整齐睡觉规律
睡眠
安静入睡睡觉安稳
睡觉不尿床
其它日常自理
能力（家
居）
物品归位
开关
将自己的玩具放在固定位置将鞋、袜放在平时的指定位置将自己的物品挂在指定位置将外套挂在衣架上
将门关上
开关电灯
扭动门把手开门
饭前摆放餐具
收拾餐具
饭后收拾碗筷，将碗、碟分别放好洗碗
备注：★代表观察项目▲代表观察或直接评估r