附件1
行政许可申请材料真实性保证声明
申请事项企业名称或姓名申请人
身份证号
ID（如属于企业申请请填写企业法定代表人身份证号）
承诺事项我（们）保证：法规规章之规定。2、所有资料真实有效，有据可查。3、如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

umber
1、本申请遵守《药品管理法》第76条、第83条和其他国家法律
ID
保证人签名：（企业盖章）年月日
1、申请材料真实性的保证声明应由申请人（申办企业由法定代表人）签署生效。2、本表由安阳市食品药品监督管理局制定。
1
f附件2
行政许可申请书
申请单位名称：住址：申请人姓名：住址：所在单位：委托代理人姓名：住址：行政许可申请事项：申请事实和理由：电话：电话：身份证号码：
法定代表人姓名：邮编：
邮编：
身份证号码：电话：邮编：
附：行政许可申请材料清单
行政许可申请人：委托代理人：（印章）年月日
（此表适用于药品、医疗器械的行政许可事项申请）
2
f附件3
行政许可申请材料签收清单
序号
材料名称
数量
备注
行政许可申请人
申请人：法定代表人（或委托代理人）：年月日
兹收到上述申请的申请材料原件__套复印件__套电子数据__份，共计__袋。样品__件。行政许可机关受理承办人：年月日本签收单仅作为收到申请材料的回执，不作为其他证明使用。
3
f附件4（验收发证专用）
企业负责人员、质量管理人员和验收养护人员情况表
填报单位或个人序号姓名职务学历所学专业填表日期是否执业药师年技术职称月日身份证号码
注本表应填写企业法定代表人、企业负责人、分管质量负责人、质量管理部门负责人、质量管理人员（含审方员）、验收养护人员情况，填写本表时应将质量管理人员（含审方员）、验收养护人员身份证、学历证书、执业药师证或专业技术职称证书的复印件附后。
4
f附件5
企业经营设施、设备情况
填报单位：营业场所及辅助办公用房平方米无此项仓库面积药品储存用仓库仓库总面积冷库面积阴凉库面积常温库面积特殊管理药品专库面积备注营业用房面积辅助用房面积填报日期办公用房面积年月备注日
验收养护室
面积
仪器、设备
备注
中药饮片分装室面积运输用车辆其他运输用车车型：辆和设备车型：车型：
配送中心配货场所面积符合药品特性要求的设备
数量：数量：数量：
注：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。2、表中所有面积均为r