2017年公开招聘教师入闱人员体检表
姓
名
年龄
籍
贯
现住所
既往病史
右眼视力
左
辨色力五
听力左耳
官耳疾
鼻
嗅觉
科
面部
口腔唇腭
其他
身高
外淋巴
四肢
皮肤科
其他
性别
婚否
民族
联系电话
相片
右矫正视力
左
本人签字：
右矫正度数
左
眼病
米
右耳
米
鼻及鼻窦咽喉齿
公分
体重脊柱关节颈部
公斤
医生意见签名医生意见签名医生意见
签名医生签名医生意见
签名
f血压内心脏及心血管
呼吸系统
腹部器官（B超）科神经及精神
其它妇科检查胸部透视
化验检查（附化验单）
肝肝功
医师意见
脾
其他
血糖
签名
医生签名
医生签名
其他
医生签名
体检结论
负责医师签字：
体检医院意见
体检医院公章：
年月日
说明：1即往病指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。2参加体检者，检查当日须空腹。3对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目。4本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。
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