输血的不良分析
简要情况说明：患者陈继秀，女，82岁，因重度贫血于2016622给予0型红细胞悬液2单位输入于1430开始输血，管道通畅，输血器与留置针衔接紧密，无外渗，每20分钟巡视患者，输血通畅，无外渗，1600查房患者输血畅通，输血器与留置针衔接紧密，无外渗，1630输血毕，发现输血器与针头分离，红细胞悬液外漏到患者床单约071单位，立即为患者更换床单及所有物品，为患者清洁足部，并向患者及家属了解情况，患者老伴诉1615在床上解小便一次，可能当时输血器与针头分离造成血液外漏。当时发现问题，立即安抚患者，并报告值班医师及护士长，讨论解决方法，填写了不良事件报告单，此类事件为3级不良事件并再报了护理部。
f输血不良事件的鱼骨图原因分析：
患者原因
护士原因
巡视观察度不够仔细
认识不足
疾病原因
责任心不强
输
家庭原因
宣教力不到位年龄较大
交接班未严
血
格执行
不
良
事
督导，培训不足
输血器无
件
螺旋
分
析
管理因素
环境因素
f输血不良事件PDCA循环分析
1输血制度培训2不良事件报告制度培训3严格落实交接班制度4加强巡视力度5加强工作责任心
1护士长及护理组长加强督导、培训2组织相关人员学习3加强患者与医护的沟通，让患者参与医疗4加强巡视，增加对工作的责任心
P
D
1护士长定期组织全科护理人员进行分析讨论。
C
A
考核培训
2不断改进工作方法、3预防同类事情再次发生
1护士长对输血相关制度进行考试考核2责任组长每日对护士工作检查3护士长定期督导
ffr