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劳动者基本情况（在□内打“√”，每项必填）；
是否签订劳动合同（是□否□）
单位业主是否逃逸（是□否□）
是否已经离开单位（是□否□）
是否已向劳动监察部门举报（是□否□）
劳动合同履行地（实际工作场所地）；_________________________________________
进入单位时间：______年_____月______日从事何种岗位：____________________
离开单位时间：______年_____月______日离开单位时间：____________________
劳动人事争议仲裁委员会
此致
申请人：___________（签名或盖章）_________年______月______日
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