附件4
申请编号申请日期
受理编号受理日期
烟花爆竹
经营（零售）许可证申请书
□申请□变更
单位名称经办人联系电话填写日期
浙江省安全生产监督管理局制样
f填写说明
1烟花爆竹经营（零售）许可证申请、变更分别填写本申请书的许可证申请表、许可证变更申请表。
2本申请书一式2份，用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印，字迹要清晰、工整。3申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由许可证发证机关填写，“受理编号”、“受理日期”应与受理通知书的受理编号、日期一致。申请书的其他内容均由申请单位填写。4申请书中“单位名称”指申请烟花爆竹经营（零售）许可证的单位在工商行政管理部门登记注册或者预先核准的单位名称；“经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。5申请书封面“单位名称”处应盖申请单位公章。6申请表中所有栏目均为必填项。其中：申请书与工商营业执照所载的事项相同的，按工商营业执照登记的内容填写；“登记机关”是指颁发工商营业执照或者预先核准单位名称的工商行政管理部门的全称；“经济类型”按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号）的规定，填写企业登记注册类型代码；“固定资产总值”、“销售额”分别指填写本表时上年度的固定资产总值、销售收入总额。以前未经营烟花爆竹的不需填写；“专用仓储设施”、“申请经营范围”栏在内选择性划“√”。7申请存放量不得超过《实施办法》规定的最大存放数量。8产品分级按照《烟花爆竹安全与质量》（GB106312004）规定填写。
f许可证申请表
单位名称注册地址专用仓储设施仓储设施地址经济类型联系电话工商注册号登记机关固定资产总值
从业人员
无
主要负责人邮政编码有
注册资本
传
真
登记日期
万元
销售额
人
其中
负销
责售人
人员
万元
万元人人
申
请烟花类
经营范围爆竹类
产品分级产品分级
B级C级D级B级C级
申请存放量
f本单位符合《烟花爆竹经营许可实施办法》第九条和《浙江省烟花爆竹经营许可实施细则》第十三条规定的条件，并严格遵守国家有关烟花爆竹法律法规规定和浙江省有关烟花爆竹经营安全管理规定，认真执行相关安全管理制度。对以上情况和所提供文件、资料的真实性负责，申请办理烟花爆竹经营（零售）许可证。
申请意见
主要负责人签字：
申请单位盖r