验收记录
工程名称及编号：中间验收日期：
工程内容
中间验收结果
遗留问题
评定意见
附件
工长或技术负责人：
施工员：
建设单位：
（公章）
施工单位：
（公章）
年代表（签章）：
月
日代表（签章）：
年
月
日
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