1、单病种急性心梗质量控制表格
报告医生：
第一诊断（主要诊断）
报告时间：
年月日时分
AICD101210前壁急性透壁性心肌梗死
BICD101211下壁急性透壁性心肌梗死
CICD101212其他部位的急性透壁性心肌梗死
DICD101213未特指部位的急性透壁性心肌梗死
EICD101219未特指的急性心肌梗死
患者信息第二诊断（次要诊断）
ICD10（三位码）：ICD10（三位码）：
诊断名称：诊断名称：
住院号：
出生日期：年月日
姓名：
费用
A公费医疗B基本医疗保险
支付方式CC商业保险D自费E其他
入院途径
A门诊B急诊C院内临床科室转科D外院转入
到院交通工具
A救护车B出租车或自家车C其他交通工具
发病时间：年月日时分
到达急诊科或门诊时间：年月日时分
或本院转科时间：年月日时分
入院日期：
年月日时分
确诊（STEMI或新发LBBB的时间）：
年月日时分
确诊（NSTEMI的时间）：诊疗时间
年月日时分
溶栓开始时间：年月日时分未执行溶栓
PCI开始时间：年月日时分未执行PCI
PCI完成时间：年月日时分
PCI完成时间：年月日时分
出院日期：
年月日时分
AMI1：到达医院后即刻使用阿司匹林有禁忌者应给予
氯吡格雷
11即服首剂阿斯匹林：年月日时分未执行
12阿司匹林禁忌
A阿司匹林过敏
B到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血
C使用华法林或Coumadi
作为预防用药D医师记有不给予阿司匹林的其他原因
13或使用氯吡格雷首剂时间：
年月日时分
14或使用其他抗血小板药首剂时间：
年月日时分
过程质量
21X胸片（首次）肺瘀血或肺水肿A是B否22CDFA评价（首次）
221LVEF测量值：
222左室舒张末内径测量值：毫米
AMI2：实施左223左室室壁瘤A是B否224肺动脉高压A是B否
心室功能评价225肺动脉收缩压：
mmHg
226评价时间A入院48小时内B入院48小时后C未执行
23危险评分方法STEMI014分请选择（入院48小时内最高值！）
A2分：年龄65～74岁
B3分：年龄＞75岁
fC1分：糖尿病、高血压或心绞痛病史
D3分：入院时收缩压＜100mmHg1mmHg0133kPa
E2分：心率＞100次mi

F2分：心功能Killip分级Ⅱ～Ⅳ级
G1分：体重＞67kg
H1分：前壁心肌梗塞或LBBB
I1分：从发病到再灌注治疗时间＞4h
总分值：
请输入数字
24危险评分方法NSTEMI0～7分请选择（入院48小时内最高值！）
A1分：年龄≥65岁
B1分：≥3个CAD危险因素（CAD家族史，高血压，高胆固醇血症，糖尿病，吸烟）
C1分：近7天使用阿司匹林
Dr