博罗县劳动人事争议仲裁委员会：
你委受理
等
人与
（单位）的劳动人事争议案件，依照法律规定，现
推举下列人员为代表人：
（代表人联系电话应真实有效，且尽量为市内电话，否则可能延误案件处理时间）
姓名性别年龄
住址
电话
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2
3
一、委托权限为（打√确认）：
□提出、增加、变更或撤回请求；□收集和提供证据；□参加开庭、进行
辩论；□请求、接受或拒绝调解；□签收仲裁文书。
二、全体申请人签名（必须亲笔签名，否则该委托代表书无效）：
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（若人数众多可按上述规格另行附页）
代表人签名：
（必须亲笔签名，否则该委托代表书无效）
递交日期：
年
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