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劳动人事集体争议仲裁申请书
（适用于：公民两人以上申请，填写原件一份，再复印二份）
姓名
确
推举代表人、委托代理人有效的送达通讯地址
认收件人（推举代表人、
委托代理人）姓名
单位全称住所法定代表人（姓名）确认经营通讯地址
申请人基本情况等合计
人（详见附表）
电话
邮政编码
被申请人基本情况单位性质
联系电话
（一般填人事行政部门电话）
法定代表人职务邮政编码
被申请人现经营状况：□正常经营
□停产
□倒闭
（时间）□其他
（时间）
注意事项：1、申请书应用钢笔、水笔、毛笔书写或按格式提供打印文本；2、事实和理由部分空格不够用的，可用A4纸张续加中页；3、申请人副本份数，应按被申请人数提交；4、要求工伤待遇需提交工伤认定书和劳动能力鉴定结论；5、申请仲裁需提供《企业机读档案登记资料》或登记资料；6、申请人须在申请书上签名、加盖指模确认。
1页
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仲裁请求事项：（填写提示：请求事项应明确，应简明扼要地分点写明。关于支付劳动报酬、工
伤待遇等涉及金额的请求，应写明确定的起止日期和金额。请求事项不明确的，依法不予受理。）
1、
2、
3、
4、以上申请人各项请求金额合计
元（各人请求详见附表）。
事实和理由：（填写提示：一般包括入职时间、工作岗位、月工资、劳动合同或聘用合同签订
情况，争议发生的主要原因、经过、处理过程，以及与请求相关的理由、相应证据以及法律依据等）
附表：仲裁申请人基本信息及仲裁请求一览表。
此致
博罗县劳动人事争议仲裁委员会
申请人签名（加盖指模）：
二○年月日
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仲裁申请人基本信息及仲裁请求一览表
本表一式三份，与仲裁申请书一起使用，各申请人须签名确认，本页可复印、加页，如本表项目不符合申请人需要，
可参照本表另行制作；本表仲裁请求项下空白处可按申请人需要填写；本表所列拖欠工资项目不是申请人请求项目的请划
序号
姓名及身份证号码
格式如：张三，
岗位
入职时间
格式如：20080101
本单位工作年限
前12个月平均工资（元）
拖欠工资
起止时间格式如：金额20080101（元）
20100101
仲裁请求
各人请求金额小计（元）
申请人分别签名确认（加盖指模）
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f本页总计




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劳动人事（集体）争议仲裁委托代表书
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