健康风险评估表
f日期：年月日
健康风险评估调查表
调查日期：□□□□年□□月□□
调查员：______
请在正确的答案后面，打√。
1性别：①男②女
2出生日期：□□□□年□□月□□日
3职业：
⑴农林牧渔水利业生产人员⑵生产、运输设备操作人员及有关人员
⑶商业、服务人员⑷国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人⑸
办事人员和有关人员
⑹专业技术人员⑺军人
⑻其他劳动者
⑼在校学生⑽未就业⑾家务
⑿离退休人员
4文化程度
⑴未接受正规学校教育⑵小学未毕业⑶小学毕业⑷初中毕业
⑸高中中专技校⑹大专毕业⑺本科毕业⑻研究生及以上
5婚姻状况
⑴未婚⑵已婚⑶同居⑷丧偶⑸离婚⑹分居⑺其他
6身高：
厘米
7体重：
公斤
8您是否听说过“全民健康生活方式行动”健康一二一行动：
①是②否
9您是否听说过全民健康生活方式日？①是②否，请跳至题11
10您能说出具体是哪一天吗？□□月□□日
11您认为健康生活方式包括哪些内容：
A平衡饮食
①是②否
B适量运动
①是②否
C不吸烟
①是②否
D不酗酒
①是②否
fE保持心理平衡
①是②否
F保持充足的睡眠
①是②否
G讲究个人卫生
①是②否
12您认为不健康的生活方式和下列哪些慢性病有关：
A心脏病
①是②否
B中风
①是②否
C糖尿病
①是②否
D肿瘤
①是②否
E高血压
①是②否
F高血脂
①是②否
G超重、肥胖
①是②否
13您有下列哪些不健康的生活方式：
A食物种类较单一
①是②否
B口味比较咸
①是②否
C经常吃油腻的食品如红烧肉等
①是②否
D蔬菜、水果摄入不够
①是②否
E锻炼不够
①是②否
F吸烟
①是②否
G经常酗酒
①是②否
14与一年前相比，您的饮食结构有什么变化？（可多选）
①无变化②食物种类多样化③多吃蔬菜、水果④注重粗细搭配⑤多
喝奶或奶制品（酸奶、奶粉）⑥常吃鱼、蛋、禽和瘦肉。⑦其他，请列出
15您是否经常吃新鲜水果（不包括罐头、果脯等加工后的水果）？
①每天都吃②有时吃③很少吃④不吃
16您是否经常吃新鲜蔬菜（不包括腌、晒、泡制等）？
①每天都吃②有时吃③很少吃④不吃
17您知道推荐的成人身体活动水平吗？
A生活、出行加运动，每天至少运动6000步。
①是②否
B每周至少150分钟中等强度有氧运动
①是②否
18与一年前相比，您主动参加锻炼的次数有无变化？
①增加②减少③无变化
f19您每周大概有几天进行中等及以上强度体力活动（只计算那些每次至少10
分钟的活r