曾非法进入美国或曾被美国递解出境？
□是□否
＊您是否曾拒绝把身为美国公民但身处美国境外的子女的监护权移交给美国法庭享有监护权的人？是否曾违反法规在美国投票或为达
到逃避税务的目的而放弃美国国籍？
□是□否
＊您是否曾感染对公共健康有影响的传染病或患过构成危险体质病或精神病？是否曾滥用毒品或药物？是否用毒成瘾？□是□否
对上述任何问题的肯定回答并不自动意味着您无资格得到签证，但您的回答中如有任何一项是肯定的，您本人要到签证处当面说明。
43、本申请表是否由他人代为填写？□是□否
（如由他人代填，请代笔人填写第40项）
44、本申请表填写人：姓名：
与申请人关系：
地址：
代笔人签名：
日期：
年
月
日
45、我特此确认，本申请表中所有问题本人均已通读领会，且本人在本申请表上所做之回答就本人所知均属实无误。本人确认，任何谬误
或误导之辞都可能导致本人永远被拒签或永远不得进入美国。本人确认，签证持有人如被认定为不许入境者，则不得因持有签证而自
动享受抵达入境口岸即可进入美国的权利。
申请人签名：
日期：
年
月
日
f补充信息
列出过去5年内曾经去过的国家和去的年份：
过去5年内有工作过的雇主信息烦请提供（如果一直在一个公司则无需提供，如果换过好几个工作单位必须提供如下信息）：
公司名称公司地址
公司名称公司地址
工作职位：
工作职位：
电话号码主管姓名
电话号码主管姓名
起止日期：从年月日到年月日（必起止日期：从年月日到年月日
须提供如忘记具体时间请申请人自己大概编一个）
（必须提供如忘记具体时间请申请人自己大概编一个）
公司名称
公司名称
公司地址工作职位：
公司地址工作职位：
电话号码主管姓名
电话号码主管姓名
起止日期：从年月日到年月日
起止日期：从年月日到年月日
（必须提供如忘记具体时间请申请人自己大概编一个）
（必须提供如忘记具体时间请申请人自己大概编一个）
列出所有你现在和曾经所属／捐助／工作过的职业协会、社会团体和慈善机构。
你是否曾经参军？是
否
军种：
军事特长：
如答是，请提供如下信息（必须提供）军衔：当兵日期：从年月日到
年月日
列出所有你曾经和目前就读的学校。包括职校，但不包括初级学校。（包括高中，大学，进修班，研究生）
学校名称地址电话所学专业学习日期从
年月日到
年月日
学校名称地址电话所学专业学习日期从
年月日到
年月日
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