特殊作业许可证
编号
听到警报时必须停止所有工作，在离开工作场所之前必须保证所有设备处于安全状态
A工作申请（工作申请部门填写）
申请部门
申请日期及时间
具体内容
申请人签字
B工作放行（作业执行人填写）作业执行人
作业执行日期及时间
作业监护人
作业类型动火作业
密闭空间作业
高处作业
临时用电
挖掘作业
吊装作业其他
PPE：眼睛保护设备呼吸保护
耳塞其他：
安全带绳
手套
安全帽
防护面具
防护服
是否需要执行（LOTOTO）上锁挂牌：
隔离方式：盲板隔离
隔离阀
隔离地点：1、
上锁挂牌人签字：
是密封2、
否锁定
其他：3、
C工作检查（由该许可证申请人，作业执行人和上一级主管共同填写和确认现场安全状况）
作业动火作业
类型
密闭空间作业
高处作业
临时用电
挖掘作业
吊装作业
提前沟通区域负责人
提前沟通区域负责人
提前沟通区域负责人
明确临电危害及防控提前沟通区域负责人人员持证上岗
明确动火危害及防控
明确密闭空间防控
明确高处作业危害及防执证电工进行操作
明确挖掘危险及防控设立指挥、监护
检查动火设备完好
提前进行通风置换
控
临时配电箱锁定
提前检查挖掘机设备明确吊装方案
安全措施确认
提前清理周边可燃物提前配备灭火器材提前对动火管线泄压提前排除管线内气体
进入前进行气体检测
提前检查安全带完好
区域外设立监护人
严禁高空抛物
每隔2小时重新进行气体严禁交叉作业
检测
佩戴安全带及生命线
电缆线路绝缘完好
的完好性
设备及吊具完好
临电不超过线路容量提前明确地下可能存吊装区域隔离
临电铺设不影响道路在的管路或线缆
吊物不超载
通行（过路有保护或加严禁任何人员在挖掘吊臂下方不站人
动火人员持证设立动火监护人
设立高处作业监护人
高），不得放置水环境机周边
中
挖掘后的区域有防护
6级大风不作业吊臂远离高压线
特殊例外程序和特别注意事项：
气体检测（由授权的气体检测员填写）
日期
开始时间
结束时间
LEL
O2
CO
H2S
检测人签字
D工作许可审批（逐级审批人填写）
施工部门承包商负责人
日期：
施工区域负责人
日期：
EHS管理部审批
日期：
总经理审批（仅一级及特殊动火作业需要审批）
日期：
E工作结束
结束日期：
结束时间：
作业结束，现场的工具和设备已经收好且恢复正常，现场环境卫生已清理干净：
是
否
去锁摘牌：
是
否
确认人签字：
作业人员承包商确认
上一级主管部门经理签字
备注：每份作业许可证有效期r