武汉理工大学华夏学院毕业生体检表
系：
姓名
性别
学号：
年龄
相
出生年月民族专业
文化程度
籍贯
班级
片体检单位章
既往病史
（以上由毕业生本人如实填写）
裸眼右
矫正右
矫正度数：
视力左眼
其它
眼病
五耳
官
听右力左
科鼻嗅觉
颜面部
视力左
矫正度数：
公尺公尺
色觉检查耳疾鼻及鼻窦疾病咽喉
彩色图案及编码：单颜色训别红绿紫兰黄
医师意见签字
1．眼科2．耳鼻喉科3．口腔科
口腔
唇腭
门齿
口吃
其他
身长
公分体重
公斤皮肤
淋巴外
四肢科
关节
甲状腺
脊柱平跖足
医师意见签字
其他
1
f血压发育及营
毫米汞柱
心率次分
医师意见
养状况
神经及
精神
内肺及
科呼吸道
心脏
及血管
肝腹部器官
脾
其他
化验检查血
要附化验单据
肝功
尿
胸部放射线
检查
其他检查
检查结论
负责医师签字盖章
体检单位意见
备
注
此表需要装入学生档案，请务必妥善保管此表
2
体检医院盖章
体检日期：年月日
fr