银川市医疗工伤生育保险参保缴费单位基本情况表
参保缴费单位名称盖章：填报时间：年月日单位：人、元
单位编号地址
机构代码
参保人员总数其中：职工缴费工资合计：退休费用元
邮政编码法人或负责人身份证号联系电话工伤行业类别工伤缴费费率座机：
隶属关系单位类型所属行业手机：
退休人员行政事业单位资金来源基本医疗保险参保日期工伤保险参保日期生育保险参保日期
备注：生育缴费费率
说
明：1、单位编号、工伤行业类别、工伤缴费费率、生育缴费费率由中心审核人填写。2、行政事业单位资金来源：指财政全额拨款、差额拨款、自收自支。3、本表填写一式两份，报送参保地医疗保险事务管理中心审核。4、此表请勿随意修改。
单位经办人：
联系电话：
中心审核人：
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