是否到过手足口病流行地（是，时间
，地点
否不详）。
（四）发病前7天饮食（水）史：
1外出就餐：有□，时间
，地点
；无□；不详□；
2饮用生水或使用不洁水源清洗入口食物、洗碗、漱口等：水源类型
，地点
。
五、实验室检测情况
1是否采样，否□，是□
2实验室检测结果：
标本类型
采样日期
检测日期
检验结果
核酸检测
Realtime
RTPCR
RD
RTPCR
病毒分离HEp2
备注：
1标本类型可填写咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液、疱疹液、血清以及脑、肺、脾、淋巴结等2如检测
为阳性，填写具体病毒名称：EV71、CVA、CVB、ECHO或其他。
调查人_______________
调查日期：
年月日
2
f附件2
手足口病重症或死亡病例个案调查表
病例分类：①重症②死亡病例编号：
一、患儿及及其家庭的一般情况
患儿姓名：
性别：①男②女年龄
岁
月
出生日期年月日（①阴历②阳历）身高分类：①散居儿童②幼托儿童③学生④其他
cm体重
kg
家庭现住址
市
县（区）乡（镇、街办）村（小区）号（楼、号）
现住地居住时间：年月
户口类型：①常住人口（本地户口或居住时间≥6个月）；②流动人口（居住时间小于6个月）
现住地类型：①农村②城乡结合部③城区
家庭同住人口数家长姓名
，其中14岁以下儿童数联系电话：
二、发病、就诊及治疗情况
1发病日期：
年月日
2初次就诊日期：
年月日初诊医院名称
初诊医院类型：①村（个体）诊所②乡镇（社区）医院③县医院④市及以上医院
初诊是否诊断手足口病：0否1是
3诊断重症的日期：
年月日
诊断重症医院名称
诊断重症医院类型：①村（个体）诊所②乡镇（社区）医院③县医院④市及以上医院
4是否去村级（个体）医疗机构就诊：0否1是，就诊日期：
年月日
治疗时间：天
是否诊断手足口病：0否1是
是否给药治疗：0否1是
给药途径：①口服②肌注③静点④肛门给药⑤其他
是否使用退热药物：0否1是，使用日期：药物具体名称
年月日
是否使用地塞米松等激素类药物：0否1是，使用日期：药物具体名称
年月日
是否使用抗生素药物：0否1是，使用日期：药物具体名称
年月日
是否使用抗病毒药物：0否1是，使用日期：药物具体名称
年月日
5是否去乡镇（社区）医疗机构就诊：0否1是，就诊日期：
年月日
治疗时间：
天
是否诊断手足口病：0否1是
是否给药治疗：0否1是
给药途径：①口服②肌注③静点④肛门给药⑤其他
是否使用退热药物：0否1是，使用日期：
年月日
3
f药物r