附件1肺结核患者第一次入户随访记录表姓名：
随访时间随访方式患者类型痰菌情况耐药情况症状及体征：0没有症状1咳嗽咳痰2低热盗汗3咯血或血痰4胸痛消瘦5恶心纳差6关节疼痛7头痛失眠8视物模糊9皮肤瘙痒10耳鸣、听力下降化疗方案用用1、固定剂量复合制剂□药药品剂型3、板式组合药□2、散装药□4、注射剂□法1、每日□2、间歇□1门诊1初治1阳性1耐药
编号□□□□□□□□
年月日□2家庭□□2复制□□2阴性□3未查痰□□2非耐药□3未检测□□□□□□□□
督导人员选择家庭居住环境评估生活方式指导单独的居室通风情况吸烟饮酒取药地点、时间服药记录卡的填写健康教育及培训服药方法及药品存放肺结核治疗疗程不规律服药危害服药后不良反应应急处理治疗期间复诊查痰外出期间如何坚持服药生活习惯及注意事项密切接触者检查下次随访时间评估医生签名
1医生□1有□1良好□
2家属□2无□2一般□
3自服药□3差□支天两天地点年月
4其他□
时间：1掌握□1掌握□1掌握□1掌握□1掌握□1掌握□1掌握□1掌握□1掌握□2未掌握□2未掌握□2未掌握□2未掌握□2未掌握□2未掌握□2未掌握□2未掌握□2未掌握□年
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填表说明
1、本表为结核病患者在接受随访服务是由医生填写。同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患服药卡”。2、编号：填写居民健康档案的后8位编码。前面3位数字，代表村（居）民委员会等，具体划分为：001099表示居委会，101199代表村委会，901999表示其他组织：后5位数字，代表居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。3、患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患服药卡”。中获得。4、督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。5家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录。6、生活方式评估：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
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